2019年醫(yī)保政策

溫馨提示：從2018年1月1日起，原新農(nóng)合與居民醫(yī)保合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，新的政策已經(jīng)開(kāi)始執(zhí)行，請(qǐng)根據(jù)自己購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)類(lèi)型“對(duì)號(hào)入座”。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、住院的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

◆住院報(bào)銷(xiāo)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用需要分甲、乙、丙類(lèi)報(bào)銷(xiāo)，甲類(lèi)為100％納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)為80％納入報(bào)銷(xiāo)范圍，丙類(lèi)為全自費(fèi)。

特別提醒：

◆退休異地安置人員及在異地工作、居住的在職和靈活就業(yè)人員，在經(jīng)核準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，按參保地起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

◆參保人員因主診斷為惡性腫瘤（包括白血?。?、精神?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙、活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等）或慢性腎功能不全需透析治療的患者在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

◆城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇分為基保、補(bǔ)保和公務(wù)員，公務(wù)員只有行政事業(yè)單位帶編制人員才能享受，具體報(bào)銷(xiāo)計(jì)算公式為：

報(bào)銷(xiāo)金額＝基保＋補(bǔ)保＋公務(wù)員補(bǔ)助

基數(shù)＝甲類(lèi)＋乙類(lèi)×80％

基保＝（基數(shù)—起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例

補(bǔ)保＝補(bǔ)1+補(bǔ)2，補(bǔ)1＝乙類(lèi)×20％×80％，補(bǔ)2＝甲類(lèi)藥品×（1—報(bào)銷(xiāo)比例）×40％

公務(wù)員＝（甲類(lèi)＋乙類(lèi)—起付線—基?！a(bǔ)保）×80％

2、使用醫(yī)療材料報(bào)銷(xiāo)比例

◆在住院時(shí)使用《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料目錄》中的醫(yī)用材料時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例如下：

3、慢性腎功能衰竭門(mén)診、住院血透實(shí)行按次付費(fèi)，需在醫(yī)保局認(rèn)定的血液透析定點(diǎn)醫(yī)院治療才能享受報(bào)銷(xiāo)，仁康醫(yī)院為透析定點(diǎn)醫(yī)院。

城鎮(zhèn)職工慢性腎功能衰竭門(mén)診血透按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

特別提醒：

◆需辦理特殊疾病門(mén)診后才能享受門(mén)診血透按次付費(fèi)政策

城鎮(zhèn)職工慢性腎功能衰竭住院血透按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

4、特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

◆下列疾病，由參保人在特殊疾病門(mén)診認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定后，納入特殊疾病門(mén)診管理。

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)，患有特殊疾病的參保人員發(fā)生的《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診支付目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，未超過(guò)起付線的，由個(gè)人自付；超過(guò)的部分按下列規(guī)定予以支付：

起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元

特別提醒：

◆同時(shí)患有兩種以上特殊疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算；支付比例分別計(jì)算，最高支付限額分類(lèi)計(jì)算，同類(lèi)病種不進(jìn)行累加。

◆參保人員患兩個(gè)以上特殊疾病、選擇兩個(gè)治療機(jī)構(gòu)的，一個(gè)自然年度內(nèi)仍只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；先到低級(jí)別治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后到高級(jí)別治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需進(jìn)行起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；支付比例按照就醫(yī)治療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆特殊疾病門(mén)診實(shí)行先申報(bào)認(rèn)定病種再享受待遇，參保人員申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診病種不得超過(guò)5種。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為所有特殊疾病門(mén)診病種的治療機(jī)構(gòu)。

◆已認(rèn)定過(guò)特門(mén)：特殊疾病門(mén)診治療機(jī)構(gòu)為一家的，參保人員可根據(jù)本人意愿向參保地醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾右患叶c(diǎn)治療機(jī)構(gòu)（不區(qū)分市內(nèi)外）。申請(qǐng)?jiān)黾又委煓C(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診認(rèn)定/變更申請(qǐng)表》，不需重新填寫(xiě)證明材料、醫(yī)師認(rèn)定部分。

新申請(qǐng)認(rèn)定特門(mén)：所選治療機(jī)構(gòu)為市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在已公布的認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理；所選治療機(jī)構(gòu)有市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在參保地醫(yī)保部門(mén)辦理。

◆一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付金額與其他統(tǒng)籌基金支付金額合并計(jì)算后不得超過(guò)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更治療機(jī)構(gòu)，年初未使用前需進(jìn)行變更的，可提供相關(guān)資料進(jìn)行變更。

◆參保人員住院期間不能申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診認(rèn)定，特病門(mén)診每次處方量不得超過(guò)一個(gè)月用量。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、住院的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)

◆住院報(bào)銷(xiāo)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用需要分甲、乙、丙類(lèi)報(bào)銷(xiāo)，甲類(lèi)為100％納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)為80％納入報(bào)銷(xiāo)范圍，丙類(lèi)為全自費(fèi)。

特別提醒：

◆按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)參照雅安市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

◆參保人員因主診斷為惡性腫瘤（包括白血病）、精神病或慢性腎功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇分為基保、大病保險(xiǎn)，具體報(bào)銷(xiāo)計(jì)算公式為：

報(bào)銷(xiāo)金額＝基保

基數(shù)＝甲類(lèi)＋乙類(lèi)×80％

基保＝（基數(shù)—起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例

大病保險(xiǎn)：累計(jì)夠合規(guī)費(fèi)用，系統(tǒng)直接報(bào)銷(xiāo)

2、使用醫(yī)療材料報(bào)銷(xiāo)比例

◆在使用《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料目錄》中的醫(yī)用材料時(shí)，報(bào)銷(xiāo)

3、慢性腎功能衰竭門(mén)診、住院血透實(shí)行按次付費(fèi)，按繳費(fèi)檔次分付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需在醫(yī)保局認(rèn)定的血液透析定點(diǎn)醫(yī)院治療才能享受報(bào)銷(xiāo)，仁康醫(yī)院為血液透析定點(diǎn)醫(yī)院。

城鄉(xiāng)居民第一檔繳費(fèi)慢性腎功能衰竭血透按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

城鄉(xiāng)居民第二檔繳費(fèi)慢性腎功能衰竭血透按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

特別提醒：

◆需辦理特殊疾病門(mén)診后才能享受門(mén)診血透按次付費(fèi)政策

4、特殊疾病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)，患有特殊疾病的參保人員發(fā)生的《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診支付目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，未超過(guò)起付線的，由個(gè)人自付；超過(guò)的部分按下列規(guī)定予以支付：

起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院600元。

特別提醒：

◆同時(shí)患有兩種以上特殊疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算；支付比例分別計(jì)算，最高支付限額分類(lèi)計(jì)算，同類(lèi)病種不進(jìn)行累加。

◆參保人員患兩個(gè)以上特殊疾病、選擇兩個(gè)治療機(jī)構(gòu)的，一個(gè)自然年度內(nèi)仍只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；先到低級(jí)別治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后到高級(jí)別治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需進(jìn)行起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差；支付比例按照就醫(yī)治療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆特殊疾病門(mén)診實(shí)行先申報(bào)認(rèn)定病種再享受待遇，參保人員申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診病種不得超過(guò)5種。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為所有特殊疾病門(mén)診病種的治療機(jī)構(gòu)。

◆已認(rèn)定過(guò)特門(mén)：特殊疾病門(mén)診治療機(jī)構(gòu)為一家的，參保人員可根據(jù)本人意愿向參保地醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾右患叶c(diǎn)治療機(jī)構(gòu)（不區(qū)分市內(nèi)外）。申請(qǐng)?jiān)黾又委煓C(jī)構(gòu)應(yīng)填寫(xiě)《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診認(rèn)定/變更申請(qǐng)表》，不需重新填寫(xiě)證明材料、醫(yī)師認(rèn)定部分。

新申請(qǐng)認(rèn)定特門(mén)：所選治療機(jī)構(gòu)為市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在已公布的認(rèn)定機(jī)構(gòu)辦理；所選治療機(jī)構(gòu)有市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在參保地醫(yī)保部門(mén)辦理。

◆一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付金額與其他統(tǒng)籌基金支付金額合并計(jì)算后不得超過(guò)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

◆在一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更治療機(jī)構(gòu)，年初未使用前需進(jìn)行變更的，可提供相關(guān)資料進(jìn)行變更。

◆參保人員住院期間不能申請(qǐng)?zhí)厥饧膊￠T(mén)診認(rèn)定，特病門(mén)診每次處方量不得超過(guò)一個(gè)月用量。

5.城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診

◆已參加雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在待遇享受期內(nèi)可按規(guī)定享受普通門(mén)診支付待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以下的符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?

特別提醒：

◆需要報(bào)銷(xiāo)城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診請(qǐng)?zhí)崆俺鍪旧绫？ɑ蛏矸葑C

◆支付范圍：藥品：《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中除有限制條件以外的藥品，其中限制條件不包括限兒童、限個(gè)人賬戶(hù)。

診療項(xiàng)目：血常規(guī)、小便常規(guī)(含酮體)、大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、白帶常規(guī)、體液常規(guī)、肝功、乙肝兩對(duì)半、腎功、血電解質(zhì)（不含微量元素）、血糖、血脂、血尿酸、糖化血紅蛋白、甲胎蛋白測(cè)定、血沉、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、細(xì)菌培養(yǎng)（含藥敏）、尿微量蛋白測(cè)定、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理檢查、普通心電圖、普通腦電圖、普通X線檢查（含透視、攝影）及CR、A超、B超、心血管普通多普勒超聲檢查（含M型和二維超聲）、彩超。吸氧、導(dǎo)尿、灌腸、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、穿刺、活檢、切開(kāi)引流、清創(chuàng)縫合、復(fù)位、外固定、淺表皮膚及軟組織（含乳腺及淋巴結(jié)）腫物切除術(shù)、局部（阻滯、浸潤(rùn)及表面）麻醉、換藥、針灸。

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